Fecha del reporte: Hora: Ciudad: Bogotá Nombre de quien reporta: Cargo: ¿Elija en cuál sistema percibe afectación?: –Nervioso.Osteomuscular.Digestivo.Cardiovascular.Sensorial.Respiratorio.Psicosocial.Otro. Si seleccionó otro, escriba el sistema afectado: ¿Qué sintomatología presenta? ¿Con qué frecuencia presenta la sintomatología? ¿Presenta diagnóstico emitido por médico? –SíNo ¿La sintomatología que presenta afecta sus labores diarias? –SíNo ¿Ha consultado a su EPS por esta sintomatología? –SíNo ¿Ha sido remitido a Medicina Laboral debido a esta sintomatología? –SíNo
